根据上海医保局通知
2024医保年度
(2024年7月1日至2025年6月30日)
上海市职工基本医疗保险(简称“职工医保”)
参保人员门急诊自负段标准、
住院(含急观)统筹基金起付标准暂不调整
仍按2023医保年度标准执行
2024上海职工医保报销标准如下
2024上海职工医保报销标准
一、关于门急诊年度待遇
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参保对象 |
自负段标准（元） |
共负段报销比例 |
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一级 |
二级 |
三级 |
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在职职工 |
500 |
80% |
75% |
70% |
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退休人员 |
2001年1月1日后退休 |
300 |
85% |
80% |
75% |
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2000年12月31日前退休 |
200 |
90% |
85% |
80% |
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二、关于住院年度待遇
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参保对象 |
住院起付标准 （元） |
报销比例 |
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在职职工 |
1500 |
85% |
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退休人员 |
2001年1月1日后退休 |
1200 |
92% |
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2000年12月31日前退休 |
700 |
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三、关于统筹基金最高支付限额
2024年7月1日零时起，本市职工医保将进入2024医保年度（2024年7月1日至2025年6月30日），职工医保统筹基金最高支付限额，从61万元提高到63万元，最高支付限额以上的部分，仍按规定继续报销80%。
上海门急诊报销金额怎么算?
上海市职工医保门急诊就医采用“三段式”保障模式，即：
①账户段，先使用每年7月1日计入的个人账户当年资金支付门急诊费用;
②自负段(即门诊起付线)，账户资金用完后，由个人现金支付门急诊费用;
③共付段，超出自负段以上门急诊费用，统筹基金按比例报销。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。
举例来说——
案例一：
28岁的在职职工小王，7月1日当年账户计入2000元。假设2023医保年度在三级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要：
(6000-2000(当年账户)-500(门诊起付线))×30%(三级医院个人分担比例)+500(门诊起付线)=1550元。
而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要2645元。
案例二：
48岁的在职职工小张，7月1日当年账户计入2500元。假设2023医保年度在三级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要：
(6000-2500(当年账户)-500(门诊起付线))×30%(三级医院个人分担比例)+500(门诊起付线)=1400元。
而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要2048元。
案例三：
68岁的退休人员老王，7月1日当年账户计入1680元。假设当年一级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要：
(6000-1680(当年账户)-300(门诊起付线))×15%(一级医院个人分担比例)+300(门诊起付线)=903元。
而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要1424元。
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